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案例分享丨一个案例告诉你告知不完善的隐患

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发表时间:2019-05-21 14:19作者:张永泉来源:“医法之间”微信公众号


  案情回放:

  盛某患精神分裂症20余年,长期服用大量药物,因近1周出现意识障碍,服药后即呈昏迷状态,清醒后可进食,2009年4月21日14时服药后处于深昏迷状态,由安定医院转入北京人民医院急诊留观。入院诊断为药物过量,体温为36℃

  入院后患者症状未明显好转,院方给与营养支持与保肝、化痰、抗炎、活血化瘀等对症支持治疗。4月28日北大六院会诊认为,患者目前症状与精神分裂症和相关药物使用无明显相关性,患者PT(凝血酶原时间)延长应考虑与患者禁食、脂溶性维生素缺乏、维K缺乏有关。同日更改诊断为脓毒血症、狂躁型精神病。给予马斯平、泰能抗感染,痰热清清热化痰,醒脑静醒神开窍,多巴胺、去甲肾上腺素升压、甘露醇、布瑞得脱水,丁尿胺、速尿利尿等治疗。

       4月29日10时患者高热41.5℃,11时出现大量皮下出血点,脉搏150/分,13时36分患者无自主呼吸,床旁B超显示气胸,经胸腔穿刺没有好转,最终在14时55分宣布临床死亡。死亡诊断为,脓毒症休克、中枢神经系统感染、肺部感染、狂躁型精神病。临床死亡原因为脓毒症休克


  鉴定:

  北京市西城区医学会就本案进行的医疗事故鉴定认为,患者入院时已存在严重感染,同时伴有肾功能不全及代谢性酸中毒,病情严重,虽经抗感染等多种治疗,效果不佳,最终死于感染性休克(脓毒症休克)。

  根据现有资料,未发现医方在诊疗过程中存在明显违反医疗常规的行为,但存在诸如在患者病情变化时未及时与患方家属沟通、病历记录不够详细等缺陷。鉴定结论为患者病例不构成医疗事故


  争议:

  本案诉中患方申请进行医疗损害鉴定,但对病历记载的化验结果、胸片等真实性提出异议。院方就此举证了与北京某信息科技有限公司的技术开发合同、补充协议及维护合同,该信息公司工作人员出庭作证,医院数据库中的数据是原始数据,没有更改痕迹,也没有医院要求更改数据的备案。但患方对此不认可,坚持认为院方提供虚假证据,不同意将病历作为鉴定依据。导致该案未能进行损害鉴定


  一审:

  该案经一审后判决院方赔偿患方各项损失725940元,原被告均提出上诉,二审后将该案发回重审,本节说的一审指发回后重审的一审。

  北京市西城区人民法院审理后认为,患者因服用精神类药物后昏迷至人民医院治疗,医院先采取急诊观察的方式进行治疗,后转入重症监护病房进行住院治疗,住院仅一天后患者即死亡,临床死亡原因为脓毒症休克。盛桦死亡的临床诊断为脓毒血症,可通过尸体检验进一步明确患者死亡的病理原因,特别是如果的确系脓毒血症,亦可对感染该症的具体原因进行分析、判断。尽管患者家属书面表示拒绝进行尸体检验,但根据盛某之父陈述,人民医院的医生并未将尸体检验的目的,特别是拒绝尸体检验的后果向患者家属进行详细告知,人民医院亦未证实向患者家属进行了上述告知。因此,即便患者家属拒绝进行尸检,但由于人民医院未充分履行尸检提示的义务,仍应对患者脓毒血症的起因承担举证不能的不利后果。医疗事故鉴定未对上述问题进行评价,直接影响到鉴定结论,故上述鉴定意见不能作为本案定案依据

  患方负有对医疗过错举证责任,人民医院已经以电子病历的形式提交了急诊留观病历的部分内容,与纸质病历记载一致,并提供了第三方证据证实数据没有更改,患方在未提供相反证据的情况下仍不认可病历真实性,应承担举证不利的法律后果。

患者的死亡原因为脓毒症休克,虽然是由比较严重的感染或者损伤引起的并发症,但并非不治之症,如果得到及时治疗,一般不会对生命构成威胁。盛某入院时体温尚可,此后逐渐增高,4月27日体温已高达39.2℃,人民医院未及时采取有效措施处理感染情况,4月28日转入重症监护病房时,才诊断为脓毒症休克,存在诊断延误,诊疗过程存在过错。

据此判决人民医院对盛某死亡承担主要责任,责任比例为60%,赔偿患方各项损失合计758041.6元。


  二审:

  原被告双方均再次提出上诉,北京市第二中级人民法院审理后认为,一审法院认定事实清楚,适用法律正确,驳回双方上诉,维持了一审判决。


  总结:

  本案中出现了4个关键词,我分别陈述一下。

  医疗事故:本案先进行了行政处理程序,西城区医学会进行的医疗事故鉴定是受西城区卫生局委托进行的,虽然该案未构成医疗事故,患方依然可以在诉讼中提出医疗损害鉴定,原因在于事故鉴定和损害鉴定从标准到程序均不同,一中院直接在二审判决中陈述:且退一步讲,即便医疗事故鉴定认定医方的诊疗行为不构成医疗事故,但诊疗行为是否存在过错仍需判断。

  电子病历:现在大部分医院已经有了电子病历系统,对于电子病历的质证与纸质病历不同,毕竟纸质病历如果出现两种版本可以推定存在伪造、篡改病例的情况,但电子病历对外展现出来永远是最新结果,对于电子病历的质证不能停留在输出结果上,其中争议也会很大。对于本案中通过第三方证言证实的方法,因为第三方往往和医院有利益关系,其证言的效力也存疑,本案中患者也没有把握提出电子证据鉴定,才就此僵持不下。根据我之前参与的电子证据的取证和鉴定工作,对于修改的痕迹是完全可以鉴定出来的,在确信存疑的情况下通过电子物证鉴定举证的正当途径

  尸检告知:这是本案的关键焦点,在发生患者死亡的医疗纠纷中,医方有义务告知近亲属有关尸检的规定,这是医疗损害预防和处理条例的要求,也是医方负担的单方面义务,与知情同意告知类似。但立法的模糊造成在适用上的模棱两可,造成实践中的争议。关于这里我们可以再回过头看看尸检的目的,是为了明确客观真实的死因,而不是无目的的毁坏尸体。本案中仅仅让患者父亲手写了“拒绝对盛桦尸检”和签名,根据院方无法举证的结果,可以推断出这行字不是写在专门告知书上的,对于尸检的目的、委托和回避程序、异议申辩程序均没有告知或仅进行口头告知,院方存在很大的举证隐患,所以医院进行专门的尸检告知程序至关重要

  责任认定:本案不仅排除了医疗事故鉴定意见,更是在未进行损害鉴定的基础上推定了责任比例,这在我国的司法实践中比较少见,但鉴定的目的是辅助法官对依靠社会生活常识无法明确的情况下,本案中患者从就诊到去世前后9天,体温和白细胞计数由低到高,反映出了病情发展的整体过程,而医方对此未进行任何处置,这是任何一个接受过高等教育的人都能明白的过程,即使不进行鉴定,以普通人标准来判断也可以明确医院有责任,而责任大小还需进行平衡。本案中合议庭能给出推定责任也体现出审判水平,这种情况放在其他省市很大可能判患方败诉。



转载来源:“ 医法之间”微信公众号,作者:国浩律师(天津)事务所 张永泉



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